Imię Nazwisko	Miejscowość, data
Nazwa Zboru
Adres siedziby Zboru
(adr. zam. duchownego
NIP 111‑111‑11‑11
Naczelnik
Urzędu Skarbowego
Miejscowość
Adres 

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie mi prawa do płacenia zryczałtowanego podatku dochodowego od przychodów osób duchownych w 2010 r.
Pełnię funkcję osoby duchownej na poziomie proboszcza (Pastor Zboru) 
w Nazwa Zboru liczącym około 100 wiernych. W związku z tym, że moje wyznanie jest w mniejszości na terenie miasta proszę o zastosowanie zniżki od stawki podstawowej o 50%. Zbór, w którym pełnię posługę duchową jest niewielki i rozproszony na terenie całego miasta, wobec tego zastosowanie wymienionej obniżki wydaje się uzasadnione.
					Z wyrazami szacunku
Podpis